Al Responsabile del Servizio ………………………… del Comune di OLIVETO CITRA (SA)

Istanza di accesso documentale
(previsto dall’art. 22 e seguenti della Legge 07/08/1990 n. 241)

Io sottoscritto/a ………………….……………………………...…….......…. nato/a il 	

in  …………...……………………………………………………………………………………….........................…… 

e residente in 	
CHIEDO DI
•	Prendere visione dei seguenti documenti :
•	Ottenere copia semplice in formato ___________________ (specificare: cartaceo, elettronico con invio tramite posta elettronica, su supporto cd), previo pagamento dei costi di riproduzione, dei seguenti documenti :
•	Ottenere copia autentica (le copie sono soggette all’assolvimento delle disposizioni in materia di bollo), dei seguenti documenti :             
[Inserire di seguito i dati o la descrizione dei documenti richiesti]

e di ricevere comunicazioni e/o documenti relativi alla presente istanza in Via 	
n. civ. ……… CAP ………….. Comune ……………………………………………………… Tel 	
Cell. …………………………….. e-mail/PEC ……………………………………………………………………. 	
DICHIARO
che la presente richiesta di accesso documentale è motivata dal seguente interesse diretto, concreto e attuale, corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata e collegata ai suddetti documenti:
[Inserire qui la motivazione giuridica che giustifica l’istanza di acceso documentale]
……………………………………………………………………………................................…………..……………..
……………………………………………………………………………................................…………..……………..
Dichiaro, infine, di essere informato che :
-	qualora il Comune dovesse individuare controinteressati ex art. 5-bis, comma 2, del D.Lgs. 33/2013, modificato dal D.Lgs. 25 maggio 2016 n. 97, è tenuto a darne comunicazione agli stessi mediante invio di copia della presente istanza e che, nel caso specifico, il termine di conclusione del presente procedimento di accesso è sospeso fino all’eventuale opposizione dei controinteressati, e comunque non oltre 10 giorni;

-	ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e seg. del Regolamento UE 2016/679, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.
Allego fotocopia non autenticata di un mio documento di identità e i seguenti documenti:
	
Distinti saluti.
Luogo e data ………....………….
   .................................................................
(FIRMA)

Ai sensi dell'art. 38, d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.	
FIRMATA DAL DICHIARANTE
II MIA PRESENZA
lì ........................................
L’ADDETTO
................................................................	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
 CARTA D’IDENTITÀ
 PASSAPORTO
 PATENTE
 ......................................................................	

Comune di Oliveto Citra
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI FORNITI CON LA RICHIESTA
(A norma del Regolamento UE 679/2016 e del Codice della Privacy D.Lgs. 196/2003, come modificato dal D. Lgs. 101/2018)
1.	Finalità del trattamento
I dati personali verranno trattati dal Comune esclusivamente per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento avviato.
2.	Natura del conferimento
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato in precedenza e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso.
3.	Modalità del trattamento
In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi. I dati non saranno diffusi, potranno essere eventualmente utilizzati in maniera anonima per la creazione di profili degli utenti del servizio.
4.	Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati
Potranno venire a conoscenza dei dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici). Tali soggetti agiranno in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento. I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda.
5.	Diritti dell’interessato
All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. 196/2003 e, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, l’opposizione al loro trattamento o la trasformazione in forma anonima. Per l’esercizio di tali diritti, l’interessato può rivolgersi al Responsabile del trattamento dei dati.
6.	Titolare e Responsabili del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune nella persona del Sindaco protempore. Responsabili del trattamento dei dati sono i Responsabili protempore dei Servizi/Uffici comunali, comprese Ditte/Società/Enti appaltatrici di servizi gestiti per conto del Comune.
7.	Responsabile della Protezione Dati
Il Responsabile della Protezione dei Dati è il soggetto individuato dal Titolare del trattamento al quale compete l’adozione di specifiche misure di sicurezza per prevenire la perdita dei dati, l’uso illecito o non corretto degli stessi, il trattamento e/o l’accesso agli stessi non autorizzato ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. 

Tutte informazioni in materia di trattamento e protezione dei dati personali facenti capo al Comune sono inserite e consultabili sul sito istituzionale dell’Ente nella sezione “Amministrazione Trasparente” - sottosezione “Privacy” - e nel Regolamento comunale attuativo del Regolamento UE 679/2016 approvato con deliberazione del C.C. n. 15 dell’11/05/2018.