ALLEGATO B – AVVISO PUBBLICO colonia marina 2020

Al Segretariato Sociale
del Comune di
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OGGETTO: Istanza di partecipazione COLONIA MARINA rivolta a persone con disabilità.
Il/La sottoscritto/a:

RICHIEDENTE
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(apporre una crocetta sulla voce che interessa)
□ agendo in nome proprio;
□agendo in qualità di GENITORE DEL MINORE/TUTORE/RAPPRESENTANTE della persona sotto indicata:
□ agendo in qualità di ________________________________ a favore della persona sotto indicata:

BENEFICIARIO (se diverso dal richiedente)
__________________________________________________________________________  

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CHIEDE
di partecipare alla/e attività di COLONIA MARINA come da Avviso Pubblico 

DICHIARA

di rientrare/ che il beneficiario rientra nella seguente tipologia:

-	disabilità psichica               disabilità fisica                      disabilità sensoriale 

-	di deambulare/       che il beneficiario deambula autonomamente        Si      No 

-	di usare/        che il beneficiario usa la carrozzina Si        No  
                                                     se Si è pieghevole Si        No  

A tal fine si allega alla presente richiesta:
 certificazione ai sensi della Legge n. 104/92, in corso di validità e/o certificato di invalidità
(pari o superiore al 70%);
 certificazione del Medico di Medicina Generale attestante la compatibilità della/e specifica/che attività scelta/e con la tipologia di disabilità;
 attestazione ISEE redditi anno 2019;
 copia di idoneo documento di riconoscimento del beneficiario e del richiedente, se diverso dal beneficiario, in corso di validità;
 altro (specificare):_________________________________________________________ 

	Data,_______________

                                                                            Firma del richiedente
                                                
                                                        __________________________________________

INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI (Regolamento UE n. 2016/679)
Da sottoscrivere per presa visione e consenso ai dati sensibili

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 ed in relazione ai Suoi dati che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:
•	Titolare e responsabile del trattamento
Il Titolare del trattamento è il Piano Sociale di Zona S3 (ex S5), nella persona del legale rappresentante, Dott. Massimo Cariello, Sindaco del Comune di Eboli (capofila), domiciliato per la carica in Eboli, alla via Matteo Ripa 49, 84025 Eboli - SA.
•	Responsabile della protezione dei dati (DPO)
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I dati non saranno trasferiti né in Stati membri dell’Unione Europea né in Paesi terzi non appartenenti all’Unione Europea.
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•	Diritti dell’interessato
In ogni momento, Lei potrà esercitare, ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del GDPR 2016/679, il diritto di:
a)	chiedere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali;
b)	ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati;
c)	ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli dal titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti;
d)	chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali;
e)	ottenere la rettifica dei dati;
f)	proporre reclamo a un’autorità di controllo.
Può esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata a Piano Sociale di Zona S3 (ex S5), via Umberto Nobile n.32 - 84025 - Eboli (SA) o all’indirizzo mail: info@pianodizonaeboli.it

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI SENSIBILI (Regolamento UE n. 2016/679, Articolo 9)
Il sottoscritto __________________________________________:
•	in qualità di soggetto avente patria potestà/tutore legale del minore __________________________________________;
•	in qualità di __________________________________________ del beneficiario;
•	agendo in nome proprio.
DICHIARA
di aver preso visione dell’Informativa sull’uso dei dati personali (Regolamento UE n. 2016/679) ed espressamente acconsente al trattamento dei dati personali, anche sensibili del beneficiario nel rispetto delle prescrizioni di legge per le finalità inerenti all’espletamento del Servizio medesimo.

Data,________________________                                                                             Firma del richiedente
                                                                                                             __________________________________________