Allegato A
Domanda di partecipazione

OGGETTO: Regala un’idea al tuo territorio: selezione di idee per il finanziamento di progetti sul territorio.
Al fine della partecipazione all’iniziativa di cui all’oggetto il/la sottoscritto/a:

COGNOME …………………………………………………… 
NOME ………………………………………………………….
NATO/A A ………………………………………………………… IL ……./………/………………………..
E RESIDENTE A ………………………………………………………………….PROV. …………………
C.A.P. ………………… VIA ……………………………………………………………… N. ……………...
CODICE FISCALE  …………………………………………………………………………………………... TEL..……………………………………………………………………………………......
FAX………………………………………………………………………………………….
E-MAIL ………………………….……………@……………………………..……………
rende tutte le dichiarazioni di questa domanda e dei suoi allegati ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000 e, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, di cui all’art. 76 del medesimo decreto,

CHIEDE

che il progetto descritto nell’allegato B venga esaminato nell’ambito dell’iniziativa in oggetto.

A TAL FINE DICHIARA

Che ha conseguito il seguente titolo di studio (inserire solo l’ultimo titolo conseguito):

………………………………………………………………………………………………………………...

Presso l’istituto scolastico / l’Università di

………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………….. lì ..…/……/…………
Firma del Candidato
…………………………………………..