Al Sig. Sindaco del Comune di
                                                                                                                                               OLIVETO CITRA

FORNITURA GRATUITA DEI LIBRI DI TESTO

-	Anno Scolastico 2013/2014 –

Generalità del richiedente
(il genitore o chi esercita la patria potestà o lo studente se maggiorenne)

NOME________________________________ COGNOME _______________________________

LUOGO DI NASCITA _______________________ DATA DI NASCITA ___________________

CODICE FISCALE _______________________________________________________________

Residenza anagrafica

VIA/PIAZZA ____________________________________________ N° CIVICO______________

COMUNE _____________________________________________ PROVINCIA ______________

TELEFONO ______________      CAP ____________

Generalità dello studente

NOME _______________________________ COGNOME _______________________________

LUOGO DI NASCITA _______________________ DATA DI NASCITA ___________________

SCUOLA DI FREQUENZA 2013/2014

CLASSE DI FREQUENZA 2013/2014

	Classe                          Sez.  	

                                                                                            TIMBRO E VISTO DELLA SCUOLA

Avvertenze : La presente scheda,compilata in stampatello ed in ogni sua voce,va restituita al Comune di frequenza con l’attestazione della scuola di regolare iscrizione all’anno scolastico 2013/2014.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’        
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI.
in presenza di attestazione ISEE ZERO

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________
 
Nato/a  a ______________________________________________  il  ________________
 
residente a ___________________________________________in  Via _________________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA
Al fine di usufruire del rimborso totale o parziale dei libri di testo per l’a.s. 2013/2014 che le fonti ed i mezzi da cui il proprio nucleo familiare ha tratto sostentamento nell’anno 2012 sono stati:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Che l’introito derivante è quantificabile complessivamente in € _________________.

di essere informato che i dati acquisiti sono oggetto di trattamento nel rispetto del Codice in materia di protezione dei dati personali,approvato con D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 e s.m.-

Data  …………………………….

								Il Dichiarante

						……………………………………………..

Allega la fotocopia di un valido documento di riconoscimento

INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS n. 196/03

Ai sensi del D.Lgs  n° 196/03, si informa che il trattamento dei dati personali è indispensabile ai fini dell'erogazione del beneficio di cui alla L.448/98, ed è svolto da personale degli Enti attuativi degli interventi; i dati, resi anonimi, potranno essere utilizzati anche per finalità statistiche (D.Lgs. 30/07/1999, n° 281).

Data ____________                                                                        FIRMA  _________________________________